Home De mensen | DTF Vergoeding | Tarieven | Registratie | Downloads | Links | Contact | Online afspraak maken
Online afspraak  
 
1 - Soort afspraak:
afspraak met verwijzing
afspraak zonder verwijzing
2 - Uw gegevens:
Naam:*

Geboortedatum (dd-mm-jjjj):*

Adres en huisnummer:

Telefoonnummer:*

E-mail:*

Eventuele opmerkingen:
3 - Omschrijving klacht:
Selecteer hieronder één of
meerdere klachten met ingedrukte
'Ctrl''- of 'Shift'-toets.*

5 - Afspraak maken:
Als u alles ingevuld heeft klikt
u hiernaast op 'Afspraak maken'.
(* verplichte velden)

4 - Voorkeur behandeling op:
Selecteer hieronder één of
meerdere dagdelen met ingedrukte
'Ctrl''- of 'Shift'-toets.*

Toelichting
U kunt zich bij ons online
aanmelden om een afspraak
te maken.

Uw gegevens zijn alleen voor
ons zichtbaar en worden niet
aan derden verstrekt.

Als u een mailadres invult,
krijgt u een bevestiging van
uw aanvraag. Let op: als u
deze e-mail niet ontvangt,
kan deze in een map
ongewenste post
zijn terechtgekomen.

© Van Streun 2018